Nerves transfers for functional hand recovery in traumatic lower brachial plexopathy

a.sfakia shared this article with you from Inoreader Nerves transfers for functional hand recovery in traumatic lower brachial plexopathy Via Surgical neurology international Nerves transfers for functional hand recovery in traumatic lower brachial plexopathy Category: Article Type: Fernando Henrique Souza, Silvya Nery Bernardino, Auricelio Batista Cezar Junior, Hugo André de Lima Martins, Isabel Nery Bernardino Souza, Regina Nery Bernardino Souza, Hildo Rocha Cirne Azevedo-Filho Department of Neurosurgery, Hospital da Restauracao, Av Agamenon Magalhaes, Recife, Pernambuco, Brazil. DOI:10.25259/SNI_218_2019 Copyright: © 2020 Surgical Neurology International This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial-Share Alike 4.0 License, which allows others to remix, tweak, and build upon the work non-commercially, as long as the author is credited and the new creations are licensed under the identical terms. How to cite this article: Fernando Henrique Souza, Silvya Nery Bernardino, Auricelio Batista Cezar Junior, Hugo André de Lima Martins, Isabel Nery Bernardino Souza, Regina Nery Bernardino Souza, Hildo Rocha Cirne Azevedo-Filho. Nerves transfers for functional hand recovery in traumatic lower brachial plexopathy. 29-Oct-2020;11:358 How to cite this URL: Fernando H enrique Souza, Silvya Nery Bernardino, Auricelio Batista Cezar Junior, Hugo André de Lima Martins, Isabel Nery Bernardino Souza, Regina Nery Bernardino Souza, Hildo Rocha Cirne Azevedo-Filho. Nerves transfers for functional hand recovery in traumatic lower brachial plexopathy. 29-Oct-2020;11:358. Available from: https://surgicalneurologyint.com/surgicalint-articles/10365/ Add to Reading ListRemove from Reading List Date of Submission 26-Apr-2020 Date of Acceptance 05-Jul-2020 Date of Web Publication 29-Oct-2020 Abstract Background: Distal nerve transfers are an innovative modality for the treatment of C8-T1 brachial plexus lesions. The purpose of this case series is to report the authors' results with hand restoration function by nerve transfer in patients with lower brachial plexus injury. Methods: Three consecutive nerve transfers were performed in a series of 11 patients to restore hand function after injury to the lower brachial plexus: brachialis motor branch to anterior interosseous nerve (AIN) and supinator branch to the posterior interosseous nerve (PIN) in a first surgical procedure, and AIN to pronator quadratus branch of ulnar nerve between 4 and 6 months later. Results: In all, 11 male patients underwent 33 surgical procedures. Time between brachial plexus injury and surgery was a mean of 11 months (range 4–13 months). Postoperative follow-up ranged from 12 to 24 months. We observed recovery of M3 or better finger flexion strength (AIN) and wrist extension (PIN) in 8 of the 11 surgically treated upper limbs. These patients recovered full thumb and finger extension between 6 and 12 months of surgery, without significant loss of donor function. Conclusion: Nerve transfers represent a way of restoring volitional control of upper extremity function in patients with C8-T1 brachial plexus injury. Keywords: Brachial plexus, Hand functional recovery, Musculocutaneous transfer, Nerve transfer, Peripheral nerve INTRODUCTION Lesions of the two lower brachial plexus roots (C8, T1) are a rare entity, known as DejerineKlumpke's palsy. It accounts for 26 ] These lesions result in complete loss of finger motion, which represents a major challenge for reconstruction. Patients present with paralysis of fingers flexors and the intrinsic muscles of the hand. The innervation of the extensor carpi radialis, longus and brevis, is partially preserved. Thus, the extension of the wrist is spared, but is weak. Pronation, on the other hand, is sustained because the upper roots of the brachial plexus, which innervate the pronator teres (PT) muscle.[ 35 , 37 , 38 ] While the effects of these lesions are variable, shoulder and elbow functions are normal, and wrist extension and flexion are generally preserved due to the intact flexor carpi radialis and extensor carpi radialis longus. The flexors of the elbow are controlled by the musculocutaneous nerve formed mainly from C5 and C6 fibers, located above the level of the spinal lesion.[ 29 , 37 , 38 ] The main mechanism of injury in the C8-T1 brachial plexus palsies is the traction of the abducted arm, leading to rupture of the lower roots. As a result, there is a motor and functional loss equivalent to paralysis of the ulnar nerve and the median nerve component derived from the medial cord. In these lesions, spontaneous recovery is an unlikely event, since motor and sensory deficits are far from the location of nerve lesions. Several methods were used to restore flexion and extension of the fingers. In recent years, attention has been focused on tendon transfer,[ 18 , 20 ] free muscle transfer,[ 3 , 11 ] nerve transfer,[ 5 , 8 , 10 , 13 , 19 , 22 , 30 ] and combined procedures.[ 34 ] In nerve transfer, also known as neurotization, several nerve donors are used for brachialis plexus reconstruction. A nerve transfer involves the coaptation of a healthy, redundant donor nerve to a denervated receptor nerve, restoring the function of the recipient muscle.[ 23 ] This study was performed to report the authors' results with hand function restoration in 11 patients with C8-T1 brachialis plexus injury through two simultaneous transfers: brachialis motor branch (BRMB) to anterior interosseous nerve (AIN), supinator branch to the posterior interosseous nerve (PIN); and a th ird subsequent transfer performed between 4 and 6 months after the first surgical procedure: AIN to deep motor branch of ulnar nerve. MATERIALS AND METHODS Clinical data This prospective study was performed between September 2013 and July 2017. Three consecutive nerve transfers were performed in a series of 11 patients (male; mean age 35), to restore hand function after lower brachialis plexus injury, with a follow-up ranging from 12 to 24 months. For this case series, research ethics approval was obtained from the local institutional review committee. The patients were informed regarding all surgical details and informed consent before participation was provided, in accordance with the Declaration of Helsinki. The functional clinical assessment of patients was based on the Medical Research Council (MRC) Scale for Muscle Strength.[ 25 ] Electrophysiological testing or magnetic resonance imaging (MRI) was performed on all patients preoperatively. Electroneuromyography was performed 4 weeks after traumatic injury (due to Wallerian degeneration during this period). It could determine the distribution and extent of the injury, evaluate muscles that are difficult to test clinically, and quantify the extent of denervation. MRI showed indirect signs of traumatic injury to the brachialis plexus, such as pseudomeningoceles in T2-weighted images, spinal cord edema (an indirect sign of nerve root avulsion), and postganglionic lesions such as postinjury fibrosis, neuromas, and associated inflammation or edema. Preoperatively, the muscle strengths of the supinator and brachialis were at least graded M4, and electromyography revealed normal compound muscle action potential, confirming good functional status of the u pper plexus. Pronator quadratus had no motor function (grade M0), through these same preoperative assessments. Surgical technique Transfer: Brachialis nerve to AIN The procedure was usually performed under general anesthesia without neuromuscular blockade or tourniquet control (to avoid a temporary neurapraxia). For finger flexion restoration, the recipient nerve was the AIN in 11 limbs. The donor was the BRMB. This technique was originally described in 1997 by Wang and Zhu[ 32 ] and reproduced by several authors.[ 4 , 19 , 22 , 24 , 39 ] Once the musculocutaneous nerve and its branch to the brachialis muscle (donor) are identified, the latter is then sectioned distally and transferred to the recipient AIN fascicle, which was proximally transected [ Figure 1a and b ]. In all cases, the AIN was identified in the forearm then neurolyse proximal to do the transfer, identifying the correct fascicle proximally in the arm, close to the motor branch of the brachialis. Figure 1: Figure 1: a: The donor brachialis motor branch (upper right white arrow) was transected distally and the anterior recipient interosseous nerve (AIN) fascicle (lower right white arrow) transected proximally to mobilize for an end-to-end nerve transfer, without significant retraction. b: Magnified view of terminal-to-terminal transfer from brachialis motor branch (lower left white arrow) to AIN (lower right white arrow).   The PT branch is not very recommended as a donor for reinnervation because pronation is essential for many daily living activities and because this muscle can be used for a tendon transfer in case the nerve transfer is unsuccessful.[ 31 ] Transfer: Supinator motor branch to PIN After the transfer of brachialis to the AIN, the rotation and pronation of the forearm is performed. A longitudinal incision was performed on the proximal third of the dorsal forearm. The supinator muscle (SM) was exposed after separation of the extensor carpi radialis brevis (ECRB) and extensor digitorum communis. After that, its motor branches originating from the PIN, proximal to the Frohse arcade, were identified.[ 6 ] The motor branches of the SM were stimulated intraoperatively and presented with normal function. PIN was reached by dissecting between the ECRB and the extensor digitorum communis, according to Berteli.[ 4 ] The supinator motor branches could be transferred directly to the PIN without significant retraction [ Figure 2 ]. Figure 2: Illustration of supinator motor branch (white arrows) transfer to the posterior interosseous nerve (Post Int), through dorsal forearm approach in cadaver.   Transfer: AIN to ulnar To try to recover the ulnar motor function, AIN to ulnar transfer was performed in a second surgical time, between 4 and 6 months later. The surgical technique proposed by Brown et al. was performed, associated with a Taleisnik incision[ 31 ] (7 mm to the ulnar side of the thenar crease) to access the Guyon's canal. In this case, AIN motor branch related to innervation of the pronator quadratus was used as a motor component of the ulnar nerve[ 8 ] [ Figure 3 ]. Figure 3: The anterior interosseous nerve (AIN) terminal branch (left white arrow) transfer to ulnar motor branch (white right arrow) for ulnar motor recovery.   RESULTS In total, 33 operative procedures were performed on 11 male patients. Mean age at the time of surgery was 35.5 years (range 24–59 years). Time between brachial plexus injury and surgery was a mean of 11 months (range 4–13 months). Postoperative follow-up ranged from 12 to 24 months. All patients have a brachial plexus lesion involving the roots of C8 and T1. Nerve transfer procedures were selected based on available donor nerves. Functional and electrodiagnostic evaluation was performed in the preoperative period. At a minimum, all patients required intact volitional elbow flexion and arm supination (MRC Grade ≥4) so that the brachialis and the supinator nerve branches could be utilized as a donor nerve. We observed recovery of M3 or better finger flexion strength in muscles innervated by AIN (flexor digitorum p rofundus and flexor pollicis longus) and in wrist extension supplied by PIN (ECRB and extensor carpi ulnaris) in 8 of the 11 surgically treated upper limbs [ Figure 4 ]. These patients recovered thumb extension (abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor digitorum, extensor digiti minimi, and extensor indicis), with strength Grade 3 or more, in 6–12 months postoperatively. Donor-site function on physical examination (by the primary surgeon and a trained physical therapist) was not perceptibly affected. Supination was preserved in all patients, with the elbow either flexed or extended. Regarding the AIN transfers to the deep motor branch of the ulnar nerve, the best result we obtained was M3 in only one case [ Table 1 ]. Figure 4: The triple transfer performed in sequence, as shown by the author, included the reinnervation of the posterior interosseous nerve (a), which served as a support (lever arm) for performing pinch movement with adequate functionality (b).   Table 1: General data of the 11 patients undergoing nerve transfer.   DISCUSSION Nerve transfers to restore hands and the arm functions are a challenge in the surgical treatment of low brachial plexus lesions. The restoration of the manual functions is fundamental for the independence and improvement of the quality of life of the affected individuals. Several different nerve transfers have been attempted for this purpose. Supinator motor branch transfer to the PIN[ 12 ] can restore the thumb and finger extension a timely manner and should be considered a viable option in the treatment of low brachial plexus palsies (C8-T1).[ 36 ] In combination with BRM B to AIN transfer, this technique may offer hope for useful neurological recovery in finger flexion and extension. For the recovery of ulnar motor function, we extended the surgical procedure by a nerve transfer from the terminal branch of the AIN to the deep motor branch of the ulnar nerve. In this last transfer, we obtained limited results in our experience. Forearm supination is produced by two major muscles: the biceps brachii and supinator, which are both functioning muscles in C8–T1 palsies. Therefore, some authors have suggested that brachialis innervation is not critical for elbow flexion, due to its redundant function.[ 9 ] In a patient with this normal flexor function, the nerve for the brachialis is expendable. The major difficulty related to distal nerve transfers is to locate the receptor nerve, since it may not be localized by electrical stimulation and may have anatomical variations. However, the AIN has a constant anatomic location below the arch of the origin of the flexor digitorum. Proximal dissection of the AIN was associated with better outcomes, presumably because section of nerve fiber interconnections during dissection resulted in a more direct axonal regrowth, thus decreasing axonal dispersion. Motor fibers dispersion within the median nerve might be responsible for spontaneous recovery and improved results after nerve transfer, using the nerve to the brachialis as the donor nerve and the AIN as the recipient. The supinator nerve branch to PIN transfer gives great hand and first web space opening. Differential thumb and finger extension are possible, and reanimation of extensor carpi ulnaris centralizes an otherwise radially deviated wrist. BRMB to AIN transfer showed satisfactory results in the clinical application, as published by some authors. Gu et al.[ 19 ] reported, for the 1st time, this neurotization from the BRMB to the median nerve, and the finger flexion has been successfully restored. However, our results were superior to those of this series (M2 for FPL and FDP of the index and middle fingers, related to the AIN function). Ray et al.[ 27 ] reported good results with repair of lower brachial plexus injury by this same transfer in a series of four patients. García-López et al.[ 16 , 17 ] published satisfactory results in brachioradi alis motor branch transfer to AIN. They obtained M4 for the flexor pollicis longus, M3 for flexor digitorum profundus of the second and third fingers, and M2 for flexor digitorum profundus of the fourth and fifth. Dong et al.[ 12 ] obtained good results with transferring the supinator branch to PIN to recover the thumb and finger extension. Bertelli et al.[ 5 ] also contributed with an anatomical study and clinical use of this same transfer in the brachial plexus C7-T1 palsy. The authors reported recovery of finger and thumb extension, with no loss of donor function.[ 7 ] Our results of A IN transfer to the ulnar nerve were modest. We observed an unsatisfactory functional recovery during the 12–24 months of follow-up; we obtained M3 ulnar nerve function in only one case. Consistent with our results, Brown et al.[ 8 ] reported limited results by transferring AIN to restore ulnar nerve function within the hand. We believe that there are some reasons for this unsatisfactory functional outcome, such as the double transfer (BRMB to AIN followed by AIN to ulnar nerve) and the low number of axons that reached the pronator quadratus. All patients had a brachial plexus lesion involving the roots of C8 and T1. However, the possibility of extending the lesion to the roots of C7 would not change the final purpose since the two donor nerves (motor branch of the brachialis and supinator) are predominantly innervated by the root of C6. It is kn own that incorporating the distal AIN to ulnar motor transfer into the treatment plan for lower brachial plexus injuries is functionally ineffective. In this case, transfer of residual axons to the pronator quadratus is insufficient to provide a motor response of the ulnar nerve, in lesions of the lower brachial plexus (C8-T1). Therefore, this article proposed a sequence of surgical techniques aimed at a functional recovery of the hand in C8 and T1 avulsion. An advantage of the nerve transfer set described in our series is the opportunity for recovery of a group of extensors that may become potential donor sources for tendon transfer in reconstructions of intrinsic functions of the hand. One bias of our results was the long interval between the traumatic event and the surgical intervention, due to the limitations related to the public health system related to the assessed sample. The timing of surgery is a key point when considering nerve transfers. In fact, the chance of a fu nctional recovery falls progressively after 6 months–2 years.[ 2 , 28 , 33 ] After this period, muscle must not be reinnervated.[ 14 , 15 , 21 ] CONCLUSION The brachialis-to-AIN and supinator branch to the PIN transfer technique offers the potential for restoration of intrinsic hand function in patients with C8-T1 brachial plexus injury. The application of a multidisciplinary team approach in addition to peripheral nerve service may improve the outcomes and the functional recovery of these patients.[ 1 ] Publications on this topic include studies with a limited number of patients, so proving and replicating the effectiveness of the technique is an important contribution to the literature. Ethical approval All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee (name of institute/committee) and with the 1964 Helsinki Declaration and its later amendments or comp arable ethical standards. Declaration of patient consent The authors certify that they have obtained all appropriate patient consent. Financial support and sponsorship Nil. Conflicts of interest There are no conflicts of interest. References 1. Alizo G, Sciarretta JD, Gibson S, Muertos K, Holmes S, Denittis F. Multidisciplinary team approach to traumatic spinal cord injuries: A single institution's quality improvement project. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018. 44: 245-50 2. Bertelli JA, Ghizoni MF, Tacca CP. Transfer of the teres minor motor branch for triceps reinnervation in tetraplegia. J Neurosurg. 2011. 114: 1457-60 3. Bertelli JA, Ghizoni MF. 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Parte I: Anatomía microquirúrgica tridimensional de la ínsula

a.sfakia shared this article with you from Inoreader Parte I: Anatomía microquirúrgica tridimensional de la ínsula Via Surgical neurology international Parte I: Anatomía microquirúrgica tridimensional de la ínsula Category: Article Type: Gustavo Rassier Isolan1, Alvaro Campero2, Pablo Ajler3, Edgar Manuel Farina4, Thomas More Frigeri5, Leandro Infantini Dini6 Department of Surgery, Center for Advanced Neurology and Neurosurgery, P orto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, Department of Neurosurgery, Hospital Padilla, Country Las Yungas, Yerba Buena, Tucumuán, Argentina, Department of Neurosurgery, Hospital Italiano de Buenos Aires, Peron, Buenos Aires, Argentina, Department of Serviço de Neurocirurgia, Hospital Ministro Costa Cavalcanti Sanatório Le Blanc, Foz do Iguacu, Paraná, Brazil, Department of Neurosurgery, Pontificical Catholic University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Department of Neurosurgery, Center for Advanced Neurology and Neurosurgery, São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brazil. Correspondence Address: Gustavo Rassier Isolan Department of Neurosurgery, Center for Advanced Neurology and Neurosurgery, São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brazil. DOI:10.25259/SNI_557_2020 Copyright: © 2020 Surgical Neurology International This is an open-access article distributed under the terms of the Cre ative Commons Attribution-Non Commercial-Share Alike 4.0 License, which allows others to remix, tweak, and build upon the work non-commercially, as long as the author is credited and the new creations are licensed under the identical terms. How to cite this article: Gustavo Rassier Isolan1, Alvaro Campero2, Pablo Ajler3, Edgar Manuel Farina4, Thomas More Frigeri5, Leandro Infantini Dini6. Parte I: Anatomía microquirúrgica tridimensional de la ínsula. 15-Oct-2020;11: How to cite this URL: Gustavo Rassier Isolan1, Alvaro Campero2, Pablo Ajler3, Edgar Manuel Farina4, Thomas More Frigeri5, Leandro Infantini Dini6. Parte I: Anatomía microquirúrgica tridimensional de la ínsula. 15-Oct-2020;11:. Available from: https://surgicalneurologyint.com/surgicalint-articles/10366/ < /div> Add to Reading ListRemove from Reading List Date of Submission 20-Aug-2020 Date of Acceptance 02-Sep-2020 Date of Web Publication 15-Oct-2020 Abstract Antecedentes: El lóbulo de la ínsula, o ínsula, se encuentra oculto en la super cie lateral del cerebro. La ínsula está localizada profundamente en el surco lateral o cisura silviana, recubierta por los opérculos frontal, parietal y temporal. Estudiar la compleja anatomía del lóbulo de la ínsula, una de las regiones de mayor complejidad quirúrgica del cerebro humano, y su correlación anatómica con casos quirúrgicos. Métodos: En la primera parte de este estudio presentamos los resultados de nuestras disecciones microquirúrgicas en fotografías 2 D y 3D; en la segunda parte de nuestro trabajo, la correlación anatómica con una serie de 44 cirugías en pacientes con tumores de la ínsula, principalmente gliomas, operados entre 2007 y 2014. Resultados: Extenso conjunto de bras subcorticales, incluyendo el fascículo uncinado, fronto-occipital inferior y el fascículo arcuato, conectan la ínsula a las regiones vecinas. Varias estructuras anatómicas responsables por dé cits neurológicos severos están íntimamente relacionadas con la cirugía de la ínsula, tales como lesiones de la arteria cerebral Media, cápsula interna, áreas del lenguaje en el hemisferio dominante y arterias lenticuloestriadas. Conclusión: El entrenamiento en laboratorio de neuroanatomía, estudio de material impreso en 3D, el conocimiento sobre neuro siología intra-operatoria y el uso de armamento neuroquirúrgico moderno son factores que in uencian en los resultados quirúrgicos. Keywords: Palabras Clave: Ínsula, Anatomía microquirúrgica, Neuroanatomía tridimensional INTRODUCCIÓN El Lóbulo de la ínsula, o ínsula, es el lóbulo cerebral que se encuentra escondido en la superficie lateral del cere- bro. La ínsula está localizada profundamente en el surco lateral o cisura silviana, cubierta por los opérculos fron- tal, parietal y temporal. Extensos conjuntos de fibras sub- corticales, conectan la ínsula a las regiones fronto-orbital, temporo-polar y la región temporomesial. Varias estruc- turas anatómicas responsables por déficits neurológicos severos están íntimamente relacionadas con la cirugía en la ínsula, tales como lesiones de la arteria cerebral media, cápsula interna, áreas del lenguaje en el hemisferio domi-nante y las arterias lenticuloestriadas. La compleja anato- mía del lóbulo de la ínsulahace de ésta una de las regio- nes de mayor complejidad quirúrgica del cerebro cuerpo humano. Consider ando la curva evolutiva de la neurocirugía moderna, el lóbulo de la ínsula, así como el seno cavernoso y otras regiones complejas de la anatomía cerebral eran has- ta hace poco tiempo "No man's land". En relación a cirugía para tumores de ínsula, el trabajo innovador del Profesor Yasargil et al.[ 65 ] – publicado en 1992 – evidenció que la re- moción de tumores envolviendo este lóbulo eran, en verdad, menos arriesgado de lo que inicialmente se consideraba. Sabiendo que la anatomía de la ínsu- la es compleja,[ 5 , 12 , 16 - 18 , 21 - 30 , 33 , 38 , 40 , 46 - 48 , 55 - 66 ] varios nue- vos estudios han demostrado que es posible remover tumores insulares teniendo baja incidencia de complica- ciones.[ 1 - 11 , 13 - 15 , 19 - 21 , 31 - 37 , 39 - 45 , 49 - 54 , 62 - 67 ] El objetivo de la primera parte de este estudio es presentar nuestros resultados de anatomía microquirúrgica del lóbulo de la ínsula usando metodología de impresión tri-dimensional anaglífica estereoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS Disección anatómica Catorce cerebros humanos y cinco cabezas de cadáveres fijados en formol fueron disecados utilizando microscopio quirúrgico, ampliado ×3 a ×40. Diez de los cerebros y todas las cabezas fueron inyectados con silicona coloreada. Fue realizada la técnica de d isección de fibras blancas con técnica de Klingler en cinco cerebros no inyectados. En otros 5 cerebros fueron efectuados cortes coronal, sagital y axial. Cada cabeza fue colocado en soporte de Mayfield, extendida y rotada para simular la posición quirúrgica. La craneotomía pterional y el abordaje trans-silviano fueron realizados de acuerdo con las descripciones del Profesor MG Yasargil. Las disecciones fueron hechas en el labo- ratorio de microcirugía del Hospital Beneficiencia Por- tuguesa de Sao Paulo, Brasil y en el laboratorio de micro- cirugía Diane e Gazi Yasargil, Universidad de Arkansas para Ciencias Médicas, en Little Rock. Diez cabezas fijadas en formalina y con los vasos inyec- tados con silicona azul y roja para resaltar las arterias y las venas fueron disecadas en el laboratorio de Microcirugía de la Universidad de Florida. Método de documentación fotográfica 3D anaglífica las disecciones anatómicas fueron documentadas utili- zando la técnica para obtención de imágenes tridimen- sionales (3D), para la producción de impresiones estereos- cópicas. En esta técnica, el mismo objeto es fotografiado a partir de dos posiciones diferentes, en un mismo pla- no horizontal. La primera corresponde a una visión del ojo izquierdo y la segunda la del ojo derecho. Las imáge- nes fueron superpuestas con un Software especial (http://mac.claussnet.de/redgreen/), luego impresas. La utiliza- ción de anteojos 3D con lentes rojo y verde es necesaria para la visualización de las imágenes impresas en el mo- delo anaglífico. Con la finalidad de documentar las disec- ciones se empleó una máquina fotográfica digital Nikon D70 de 8,0 megapíxel con lente macro. El aparato fue adaptado a una barra deslizante con una grilla especial milimetrada montada en el trípode. El diafragma y la ve- locidad del disparo fueron ajustadas en f32 y 1/60 segun- dos, respectivamente. La técnica de estereoscopía utiliza- da por los autores se encuentr a detallada en un estudio previo.[ 46 ] Las fotos impresas en el método estereoscópico deben ser visualizadas con anteojos estereoscópicos en los colores rojos y verdes. RESULTADOS Las Figuras 1 - 31 demuestran los aspectos anatómicos. Figura 1: Visión lateral (a-d), superior (e) y oblicua (f) de los surcos, giros, ínsula y ventrículos. Las líneas verdes en la figura b muestra la ascendiente, anterior y ramo supe- rior de la incisura silviana. (1) Cápsula óptica (canales semicirculares) y nervio facial; (2) Vena de Labbé; (3) Seno transverso; (4) Vena silviana superficial; (5) Parte triangular del giro frontal inferior;( 6) Surco circular inferior; (7) Ínsula (giros cortos); (8) Ínsula (giros largos); (9) Cabeza del núcleo caudado; (10) Fisura coroidea; (11) Talamos; (12) Foramen de Mon- ro; (13) Planum polar; (14) Giro de Heschel (giro temporal transverso anterior); (15) Plexo coroideo; (16) Cápsula interna; (17) Seno petroso superior; (18) Surco central da ínsula.   Figura 2: Visión lateral del hemisferio cerebral izquierdo mostrando su relación con las suturas del cráneo. (1) Sutura coronal; (2) Parte anterior de la sutura coronal; (3) Sutura escamosa; (4) Asterión; (5) Sutura lambdoidea; (6) Vena de Labbé; (7) Cápsula óptica; (8) Seno sigmoide; (9) Fosa condilar; (10) Placa pterigoidea lateral.   Figura 3: Cara lateral hemisferio cerebral izquierdo (removido parte del opérculo fronto-parietal y giro temporal superior para exponer la ínsula). (1) Surco central; (2) Pars opercularis; (3) Giro corto de la ínsula; (4) Surco central de la ínsula; (5) Giro lar- go de la ínsula; (6) Giro temporal medio.   Figura 4: Visión ampliada de la ínsula izquierda después la remoción de parte del opérculo fronto-parietal y giro temporal superior). (1) Giro pre-central; (2) Giro largo de la ínsula; (3) Surco central de la ínsula; (4) Ápex de la ínsula; (5) Giro transverso; (6) Limen de la ínsula; (7) Giro corto de la ínsula.   Figura 5: Visión lateral del lóbulo insular izquierdo evidenciando la orientación del giro de Heschel (1) para el surco limitante (periinsular) posterior en dirección a la región del atrium ventricular.   Figura 6: Visión 3D anaglífica de la Figura 5.   Figura 7: Sección coronal a través de los cuerpos mamilares y núcleos anteriores del tálamo. (1) Fascículo lenticular; (2) Cuerpos mamilares; (3) Tercer ventrículo; (4) Pierna posterior de la cápsula interna; (5) Surco colateral; (6) Surco occipito-tempo- ral; (7) Fisura hipocampal; (8) Cuerno temporal del ventrículo lateral; (9) Amígdala; (10) Pedúnculo cerebral; (11) Tracto óptico; (12) Globo pálido medial; (13) Lámina medular interna; (14) Masa Intermedia; (15) Tracto mamilo-talámico; (16) Claustrum; (17) Puta- men; (18) Cápsula externa; (19) Cápsula extrema; (20) Núcleos anteriores del tálamo; (21) Núcleos ventrales tálamo; (22) Estrías lentículocaudadas; (23) Núcleo caudado; (24) Estría terminal y vena tálamoestriada; (25) Cuerno frontal del ventricular lateral; (26) Cuerpo caloso; (27) Fórnix; (28) Plexo coroideo. U: Uncus, HI: Hipocampo, Ph: Pa- rahipocampo, LTO: Giro occipito-temporal lateral, T1: Giro temporal superior, T2: Giro temporal medio, T3: Giro temporal inferior, In: Ínsula, Prc 1: Porción superior del giro pre-central, Prc 2: Porción medio del giro pre-central, PRC 3: Porción inferior del giro pre-central, Parac: Giro paracentral, CI: Giro del cíngulo.   Figura 8: Sesión coronal a través de la substancia negra, cuerpo geniculado late- ral y cara ventral del puente. (1) Núcleo rubro; (2) Fibras transversales; (3) Núcleos pontinos; (4) Substancia nigra; (5) Decusación del pedúnculo cerebelar Superior; (6) Cuerpo geniculado lateral; (7) Fimbria del fórnix; (8) Surco Colateral; (9) Surco tempo- ro-occipital; (10) Surco temporal inferior; (11) Hipocampo; (12) Cuerno temporal del ventrículo lateral; (13) Núcleo talámico centro-mediano; (14) Habénula y comisura habenular; (15) Estrías medulares del tálamo; (16) Putamen; (17) Córtex Insular; (18) Aspecto caudal de la pierna posterior de la cápsula interna; (19) Fórnix; (20) Núcleo caudado; (21) Cuerpo caloso. U: Uncus, Hi: Hipocampo, Ph: Parahipocampo, LTO: Giro temporo-occipital, lateral, T1: Giro temporal superior, T2: Giro temporal medio, T3: Giro temporal inferior, In: Ínsula Post. 1: Porción superior del giro pos-central, Post. 2: Porció n media del giro pos-central, Post. 3: Porción inferior del giro pos- central, Parac: Giro Paracentral, Ci: Giro del cíngulo.   Figura 9: Sesión. Sagital a través hipocampo. (1) Córtex insular; (2) Hipocampo; (3) Surco colateral; (4) Alveus y fimbria del fórnix; (5) Cuerno temporal del ventrículo la- teral; (6) Hipocampo, aspecto rostral; (7) Cuerno Temporal; (8) Amígdala; (9) Cauda del núcleo caudado; (10) Putamen.   Figura 10: Perspectiva superior (a-f) y lateral (d and e) evidenciando las relaciones anatómicas del hipocampo con el lobo de la ínsula. (1) Techo de la órbita; (2) Seno sagital superior; (3) Arteria Carótida interna; (4) Cápsula interna; (5) Piso de la fosa media; (6) Eminencia Colateral; (7) Hipocampo; (8) Calcar avis; (9) Bulbo del Cuerpo calloso; (10) Fisu- ra coroidea; (11) Tálamo; (12) Cabeza del núcleo caudado; (13) Fórnix de (14) Pulvinar del tálamo; (15) Fisura coroidea (parte atrial); (16) Fórnix; (17) Foramen de Monro; (18) Giro corto de la ínsula; (19) Globo pálido; (20) Cápsula interna; (21) Pulvinar del tálamo; (22) Núcleo caudado; (23) Vena cerebral interna; (24) Vena de Galeno; (25) Nervio Oculomotor; (26) Arteria cerebral posterior; (27) Vena basilar o basal de Rosenthal; (28) Arterias hipocampales (29) Giro dentado; (30) Arteria hipocampal posterior; (31) Tienda del cerebelo.   Figura 11: Visión tridimensional anaglífica de la Figura 10d.   Figura 12: Visión superior de la relación entre el córtex insular y la arteria cerebral media con los ganglios de la base y ventrículo lateral. Podemos observar la corres- pondencia entre el segundo giro corto de la ínsula (1) y el foramen de Monro (2).   Figura 13: (a-f) Visión de la cara lateral del hemisferio cerebral derecho a través de la disección de fibras blancas por la técnica de Klinger. (1) Fibras en "U"; (2) Valécula; (3) Córtex insular; (4) Alza de Meyer; (5) Estrato sagital; (6) Fascículo uncinado; (7) Putamen; (8) Hipocampo; (9) Núcleo caudado; (10) Fascículo occipitofrontal (11) Plexo coroideo.   Figura 14: Cara lateral del hemisferio cerebral izquierdo (después de la remoción de la substancia gris y de las fibras en "U"). (1) Fascículo longitudinal; (2) Cápsula inter- na; (3) Fascículo arqueado; (4) Surco circular de la ínsula (parte superior); (5) Giro cor- to de la ínsula; (6) Estrato sagital.   Figura 15: Visión de la cara lateral del hemisferio cerebral izquierdo a través de la disección de fibras blancas por la técnica de Klinger. Fibras en "U" comunicando los giros insulares (2). Fascículo arqueado (1).   Figura 16: Visión de la cara lateral del hemisferio cerebral derecho a través de la di- sección de fibras brancas por la técnica de Klinger. (1) Fascículo arqueado; (2) Glo- bo pálido; (3) Comisura anterior; (4) Radiación óptica; (5) Fascículo uncinado; 6) Alza de Meyer.   Figura 17: Visión de la cara lateral del hemisferio cerebral derecho a través de la di- sección de fibras blancas por la técnica de Klinger. (1) Núcleo caudado; (2) Cuerno frontal del ventrículo lateral; (3) Cápsula interna (brazo anterior); (4) Comisura ante- rior; (5) Alza de Meyer; (6) Tálamo; (7) Radiación óptica.   Figura 18: Relaciones arteriales del hemisferio cerebral izquierdo evidenciando los ramos corticales de la arteria cerebral media (M4).   Figura 19: Relación de los ramos corticales de la arteria cerebral media con las principales suturas del cráneo, a partir de estas medidas se calcula las relaciones entre las suturas y los surcos y giros.   Figura 20: Visión ampliada de la fisura silviana y la región opercular derecha. (1) Pars opercularis; (2) Pars triangularis; (3) Pars orbitalis; (4) Giro temporal superior; (5) Vena anastomótica de Labbé; (6) Ramo ascendente de la fisura silviana; (7) Giro sub-central.   Figura 21: Visión lateral del hemisferio cerebral derecho evidenciando la relación das venas silviana superficiales con la vena de Labbé y su drenado en la junción de los senos sigmoide y transverso.   Figura 22: Cara lateral del hemisferio cerebral izquierdo (removido parte del opércu- lo fronto-parietal para exponer la ínsula). (1) Pars triangularis; (2) Giro corto de la ín- sula; (3) Giro largo de la ínsula; (4) Tronco Inferior de la ACM (Segmento M2); (5) Tri- furcación de la ACM; (6) Giro temporal superior.   Figura 23: Visión lateral de la ínsula derecha evidenciando el trayecto de los ramos M2 de la arteria cerebral media al largo de los surcos insulares.   Figura 24: Visión lateral derecha mostrando las relaciones de la ínsula con hipo- campo a través del surco circular inferior de la ínsula. (1) Hipocampo; (2) Arteria ce- rebral media, parte M2 (tronco inferior); (3) Arteria cerebral media, parte M2 (tronco superior); (4) Bifurcación de la arteria cerebral media; (5) Fenestración de la arteria basilar (flecha).   Figura 25: Relación de los segmentos M2 da arteria cerebral media con los giros insulares.   Figura 26: Visión superior oblicua de la ínsula derecha después abertura de la fi- sura silviana evidenciando las relaciones entre la arteria cerebral media y la ínsula.   Figura 27: Variación anatómica de la Arteria cerebral media (pseudo-tetrafurcación).   Figura 28: Vista inferior. (1) Arteria cerebral media (segmento M1) con ramos perfo- rante (arteria lentículo-estriadas); (2) Limen de la ínsula; (3) Arteria cerebral media (segmento M2); (4) Arteria cerebral posterior; (5) Arteria calcarina (6) Nervio oculomo- tor; (7) Glándula pituitaria; (8) Quiasma Óptico; (9) Arteria carótida interna; (10) Uncus; (11) Giro dentado.   Figura 29: Visión superior de las relaciones arteriales de la fisura silviana y de las arterias lentículo-estriadas (círculo). (1) Arteria carótida interna supraclinoidea; (2) Ar- teria cerebral media (M1); (3) Arteria cerebral anterior (segmento A1); (4) Nervio ópti- co; (5) Infundíbulo hipofisario; (6) Quiasma óptico; (7) Lámina terminalis; (8) Arteria ce- rebral anterior (segmento A2); (9) Arteria comunicante posterior.*Arteria de Heubner.   Figura 30: Visión tridimensional anaglífica de la Figura 29.   Figura 31: Visión lateral que muestra el ramo fronto-orbital del nervio facial. El es- tudioanatómico del exacto posicionamiento de los ramos fronto-orbitales del ner- vio facial esimportante durante la craneotomía pterional para evitar lesiones o tracción de estosnervios. La glándula parótida fue removida para exponer ramos del nervio facial. (1) Nervio facial (tronco superior); (2) Nervio facial (tronco infe- rior); (3) Ramo cervical; (4) Ramo mandibular; (5) Ramo bucal; (6) Ramo zigomático; (7) Ramo fronto-orbital; (8) Laarteria temporal superficial; (9) Vena temporal superficial; (10) Nervio auriculotemporal; (11) Nervio auricular magno; (12) Músculo masetero.   Anatomía topográfica La ínsula tiene una forma triangular, cuyo vértice es llamado de limen de la ínsula y constituye el límite lateral de la fisura silviana. Se encuentra separada de los opér- culos por los surcos peri-insulares, que son tres: superior, inferior y anterior. El surco peri-insular superior está lo- calizado debajo del opérculo frontoparietal; el inferior, debajo del opérculo temporal; y el anterior, debajo del opérculo orbitofrontal. Otro surco presente en la ínsula es el surco central, que se extiende desde el surco peri-insu- lar superior hasta el limen de la ínsula. El divide la ínsula en porción anterior y porción posterior. La porción ante- rior contiene a los giros cortos anterior, medio y posterior; además giros accesorio y transversal. Todos estos giros unen para formar el vértice de la ín- sula. La porción posterior es formada por los giros lar- gos anterior y posterior, que son separa dos por el surco pos-central de la ínsula. La región inferior de la ínsula está constituida por tres estructuras: polo de la ínsula, li- men de la ínsula y la región lateral del tronco de la fisu- ra silviana. Surco lateral: Junto con el surco central, se inicia en la base del cerebro, más específicamente en la altura de la apófisis clinoides anterior, y se extiende hasta la cara su- pero-lateral del cerebro, separando el lóbulo frontal del lóbulo temporal. En la parte terminal, se divide en tres ramos: ascendente, horizontal y posterior. El ramo poste- rior es el más largo de los tres y se dirige hacia atrás y ha- cia arriba, terminando en el giro supramarginal. Los ra- mos horizontal y ascendente son cortos y dividen el giro frontal inferior en tres partes: orbital, triangular y oper- cular. Entre la parte orbital y la triangular, se encuentra el ramo horizontal; y entre la parte triangular y la opercular, y el ramo ascendiente. El surco lateral puede ten er un cuarto ramo, llamado fronto-orbital. Cuando presenta, este es visualizado en el lóbulo frontal, abajo del ramo anterior y de la parte orbi- tal, separando esta parte del giro orbital posterior.[ 55 ] Vascularización de la ínsula Relaciones arteriales La arteria cerebral media es la más compleja de las tres arterias cerebrales. Ella es dos veces más grande que la arteria cerebral anterior, mide de 2.4 a 4.6 mm de diámetro. Su origen está localizado en el inicio de la cisura silviana, lateralmente al quiasma ópti- co. Durante su trayecto, la arteria cerebral media pasa por debajo de la sustancia perforada anterior, en la cual pene- traran sus pequeños ramos llamados arterias lenticuloes-triadas laterales. Luego de un recorrido variable, se divide en el interior de la cisura silviana y gira hacia posterior y superi or, llegando a la superficie de la ínsula. La arteria cerebral media está divida en cuatro segmentos, que va desde M1 hasta M4. El segmento M1, tam- bién llamado esfenoidal, tiene su origen en la bifurcación de la arteria carótida interna. El segmento M2, o conoci- do como insular, se extiende desde el límen de la ínsula hasta el surco peri-insular. El segmento M3, u opercular, comienza en el surco peri-insular y recorre los opérculos, terminando en la superficie lateral de la fisura de Silvio. Y por fin, el segmento M4, o para-silviano, corresponde a los ramos que irrigan a la convexidad cerebral. Segmento M1 La arteria carótida interna se bifurca en la arteria cere- bral media y arterial cerebral anterior al nivel de la porción central de la substancia perforada anterior. A partir del origen de la arteria cerebral media es que se inicia el seg- mento M1. Ella recorre la profundidad del surco de Sil- vio de forma antero-superior, superior o postero-sup erior, alrededor del limen de la ínsula, donde forma una curva- tura. En ella se delimita el punto final de M1, marcado por la bifurcación principal de la arteria cerebral media en troncos superiores e inferior. Esa bifurcación está localiza- da en la mayoría de las veces en la rodilla, pero puede estar proximal o distalmente a él. En algunos casos, puede ocu- rrir la formación de una trifurcación, a través del origen de un tronco intermediario, que puede surgir tanto del tronco superior o del inferior. Puede surgir también una cuadri- furcación, encontrados pocos casos en la literatura.[ 23 ] Puede ocurrir también la presencia de una falsa bifurca- ción, formada por el ramo temporal del segmento M1 o por el ramo frontal. Segun Türe y Yasargil, esa variación fue encontrada en dos de los 40 hemisferios evaluados. En todos los casos encontramos el patrón de bifurcación, excepto en un caso de cuadrifurcación.[ 57 ] Los ramos del segmento M1 son clasificados de acuer- do con el área cerebral que ellos irrigan. Por lo tanto, ellos pueden ser divididos en arterias corticales o en arterias lenticuloestriadas laterales (LLAs). En relación a las arterias corticales, el segmento M1 es dividido en pre-bifurcación y pos-bifurcación. La prebi-furcación es compuesta por un único tronco que tiene su origen en el inicio de la arteria cerebral media y se ex- tiende hasta la bifurcación del segmento M1. Las arterias corticales que surgen de la pre-bifurcación son llamadas ramos precoces, que corresponden a los ramos frontales y temporales del segmento M1. Según Tanriover et al.,[ 55 ] de los 159 espe- címenes analizados, 90% de ellas presentaban los ramos temporales, y 30% presentaban los ramos frontales. De acuerdo con Türe et al.,[ 56 ] el segmento M1, en 38 de los 40 hemisferios, dio origen de una a tres arterias cortica- les, que se localizaban, en la mayoría de las veces (75.8%) lateralmente a este segmento, irrigando al lóbulo tempo- ral. Las arterias corticales pueden originarse también de la región medial (24.2%), vascularizando el lóbulo fron- tal. En siete hemisferios, pequeñas arterias corticales fue- ron encontradas irrigando la corteza piriforme.[ 57 ] Las variaciones de los ramos corticales pueden ser clasificadas en cuatro tipos (A, B, C y D ), de acuerdo con la región del segmento M1 de donde ellas se originan. Tipo A, ese segmento da origen solamente a ramos corticales temporales (laterales) pudiendo variar en número de uno a tres ramos temporales, siendo el más común la presen- cia de apenas un ramo. En el tipo B, el segmento M1 ori- gina ramos temporales y ramos frontales (mediales). Este tipo, la variación más encontrada es el origen de un ramo temporal y de un ramo frontal, pero puede ser vis- to también dos ramos temporales y un ramo frontal. En el tipo C, el segmento M1 da origen solamente a ramos frontales. E el tipo D, los ramos corticales no se originan de ese segmente, solamente las arterias lenticuloestriadas laterales y arterias del uncus. De todos los tipos, el tipo A es el más común, y los de tipo C y D los más raros. En relación a las arterias lenticuloestriadas laterales (LLAs), ellas se originan de la región ínfero-medial del segmento M1 y recorren la porción central y latera l de la región anterior de la substancia perforada. Ellas irrigan la substancia innominada, putamen, globo pálido, núcleo caudado, capsula interna, corona radiada y la porción la- teral de la comisura anterior. Las LLAs varían en número de 1 a 15, no habiendo re- lación directa con la longitud del segmento M1 y la can- tidad presente de estas arterias. El origen de esas arterias puede variar, surgiendo generalmente de la región ínfero- medial del segmento M1. Entretanto, ellas pueden surgir de los ramos temporales y frontales, o de los troncos su- perior e inferior del segmento M2, las LLAs no se comu- nican con el espacio subaracnoideo. Segmento M2 El segmento M2 se origina en el limen de la ínsula, don- de ocurre la bifurcación principal de la arteria cerebral media o, en algunos casos, de la trifurcación. Distalmen- te a la rodilla, los troncos superior e inferior emiten ramos que recorren a la ínsula hasta el surco peri-insular, donde marca el in icio el segmento M3. Esos ramos son llama- dos de troncos arteriales, de donde son originados las ar- terias corticales. Los ramos del segmento M2 pueden originarse, de los troncos superior e inferior, del tronco intermediario, del ramo precoz o mismo de la arteria cerebral media accesoria. Los ramos del tronco superior irrigan los giros transver- so, accesorio y giros cortos de la ínsula, al ápex insular y el surco limitante anterior de la ínsula. Los ramos del tron- co inferior irrigan los giros largos posteriores de la ínsula, el surco limitante interior y el limen de la ínsula. Los ramos precoces se originan próximo a la bifurcación o de la trifurcación y irrigan cualquier parte de la ínsula, con excepción al surco central. Ellos irrigan parte del sur- co limitante inferior y anterior y limen de la ínsula. La ar- teria cerebral media accesoria es la variación más común de la arteria cerebral media. Tiene su origen en la arteria ce- rebral anterior y ter mina en la región orbito-frontal. Irriga los giros accesorio y transverso y al surco limitante anterior. Las arterias corticales totalizan en número de 12 ar- terias y lanzan ramos para la ínsula, excepto la arte- ria temporo-polar. Ellas son: órbito-frontal, pre-frontal, pre-central, central, parietal anterior, parietal posterior, angular, temporo-occipital, temporal posterior, temporal media, temporal anterior y artería temporo-polares. Las arterias corticales del segmento M2 pueden originarse del tronco superior o del tronco inferior. Es en el tronco superior donde tienen origen la mayo- ría de las arterias corticales, saliendo normalmente cin- co arterias del tronco superior, que varía de dos a siete. Del tronco inferior, puede salir de dos a ocho arterias. Sin embargo, en los pacientes que presentan una trifurcación, el tronco intermediario también pueden dar origen a las arterias corticales, variando de una a dos. Las arterias corticales que se originan de l tronco supe- rior generalmente recorren un camino más corto en la ín- sula si son comparados con los de la arteria del tronco inferior. A parte de eso, ellas acostumbran a surgir más próximo de la bifurcación, alrededor del polo de la ín- sula. La primera arteria cortical del tronco superior ge- neralmente es la orbitofrontal, seguida por la prefrontal, precentral, central, parietal anterior, parietal posterior, angular y arterias temporo-occipitales. Las arterias parie- tal anterior, central, temporal-occipital y la angular, rara- mente originándose del tronco interior. Del tronco inferior, surgen las arterias corticales que pasar por el giro largo de la ínsula y por el límite interior del surco e irriga la porción posterior de la ínsula. Sus prime- ros ramos más frecuentes son el temporal medio y el pos- terior, seguido del temporal anterior, parietal posterior y arterias temporo-polares. Segmento M3 El inicio del segmento M3 es marcado por los su rcos peri insulares anterior, superior e inferior y recorre el trayec- to que va hasta la superficie medial del opérculo, o sea, en la superficie de la incisura silviana, donde se inicia el seg- mento M4. En su curso, el segmento M3 corre paralela- mente al M2, irrigando la superficie medial del opércu- lo. En algunos casos, son segmento M3 pode dar origen a una o dos arterias pequeñas, que son responsables por irrigar los surcos peri insulares superior e inferior. Una particularidad de las arterias órbito-fronto-laterales y la temporo-polar que puede presentarse es que se origi- nen del segmento M1 y luego se extiendan como segmen- to M3, sin emitir ninguna rama para la ínsula. Segmento M4 El segmento M3 recorre lateralmente la incisura silviana, saliendo de ella se transforma en segmento M4. Este segmento no origina ningún ramo para la ínsula, no tiene ningún papel en su vascularización. La ínsula es predominantemente irrigada por los ramos del segmento M2. Nuestras observaciones fueron semejantes a los de estu- dios previos. Según Ugur Türe et al.,[ 56 ] cer- ca de 75 a 104 arterias originan se de ese segmento. En 55% de los hemisferios cerebrales analizados, fue obser- vado el origen de una a seis arterias del segmento M1, los mismos son responsables por vascularizar principalmen- te el limen de la ínsula. En 10% de los hemisferios, el seg- mento M3 da origen a una o dos arterias, cuya función es irrigar los surcos peri-insulares superior e inferior. Apro- ximadamente, 80 a 90% de las arterias insulares son cor- tas y vascularizan al córtex insular y la cápsula extrema; 10% son mediana y son responsables de irrigar al claus- trum y a la cápsula externa; y los 3 a 5% restantes son lar- gas y alcanzan la corona radiata. Estas últimas están loca- lizadas principalmente en la r egión posterior de la ínsula. El putamen, globo pálido y cápsula interna son vascu- larizados por las LLAs. Esta región esta irrigada por las LLAs y está separada de la región irrigada por las arterias insulares por la cápsula externa. Del punto de vista de la vascularización de los surcos y de los giros de la ínsula, cada uno de ellos también poseen una irrigación parti- cular por los ramos de las arterias insulares. En cuanto a la vascularización de los giros de la ínsula, el patrón es el siguiente: los giros accesorio y transverso reciben san- gre de las arterias corticales del tronco superior. La arte- ria orbitofrontal es la única que vasculariza ambos los gi- ros, excepto la pre-frontal, que también la vasculariza con una menor contribución. El giro corto anterior es irriga- do por los ramos del tronco superior y por la arteria pre-frontal. El giro corto medio es vascularizado por los ra- mos del tronco superior y por la arteria precentral, que viene seguida por la pre-frontal. El ápice da insulsa reci- be sangre de las arterias corticales del tronco superior y de las arterias prefrontal y precentral. El giro corto posterior recibe ramos del tronco superior y arteria central, que es acompañada por las arterias precentral y parietal anterior. El surco central y giro largo anterior son la única región de la ínsula que es vascularizado por los ramos del tronco superior como del tronco inferior en el mismo porcentaje siendo así llamada de zona de vascularización mixta. El surco central todavía recibe sangre de las arterias central y parietal anterior. El giro largo anterior es irrigado tam- bién por las arterias parietales anterior y posterior. El giro largo posterior es nutrido por los ramos del tronco infe- rior, que son responsables de vascularizar ese giro en 80% de los hemisferios. Las arterias angular y tempo-occipital irrigan exclusivamente ese giro. En cuanto a la vascularización de los surcos limitantes (o cir culares) de la ínsula el padrón es el siguiente. El surco circular anterior recibe sangre de los ramos del tronco superior y de las arterias órbitofrontal y prefrontal. Éstas vascularizan exclusivamente ese surco. El surco limitan- te inferior recibe ramos de los troncos inferiores en 80% de los hemisferios y de los ramos precedentes en 50% de los hemisferios. Es irrigado también por las arterias tem- poro-occipital y temporal posterior. Pueden ser encontra- das en ese surco las arterias perforadas, principalmente en su región posterior. La región del limen es vascularizada predominantemente por la porción inicial del tronco in- ferior en más del 80% de los hemisferios y recibe contribución de los ramos precozmente en un tercio de los hemisferios. La arteria temporal media es responsable por la vascularización en 30% de los hemisferios, emitiendo más ramos para el limen de la ínsula de que para el tron- co inferior. Relaciones venosas El sistema venoso de la ínsula presenta numerosas variaciones y asimetrías. Entretanto, existen algunas generalidades. El sistema venoso superficial drena el área cortical superficial de la cisura silviana, y el sistema venoso profundo drena la ínsula. Entre esos dos sistemas, varias anastomosis son encontradas. El sistema venoso superficial es representado por la vena silviana superficial. Ella corrresponde a la vena más larga que drena el ramo posterior de la cisura silvia- na. La vena silviana superficial generalmente se origina como un único tronco. Algunas veces, ella puede origi- narse también como dos troncos, que se juntan antes de drenar para el seno venoso esfenoparietal generalmente. El drenado de la vena silviana superficial ocurre, en 85% de los casos, para el seno esfenoparietal. En el resto de los casos puede drenar para el seno cavernoso o para el seno esfenopetroso. Las venas que drenan las regiones a lo largo del ramo posterior de la incisura silviana reciben el nomb re de acuerdo con la porción que ellas drenan. La vena de la región frontal es llamada fronto-silviana, de la parietal, parietosilviana y de la temporal, temporo-silviana. La vena silvia- na superficial recibe generalmente seis venas fronto-silvia- nas, cuatro parieto-silvianas y cinco temporo-silvianas. La vena de la región frontal es llamada fronto-sylviana; de la parietal, parieto-sylviana; y de la temporal, tempo- rosylviana. Ellas drenan también parte de los giros cor- tos anterior y posterior, del giro largo anterior y de los surcos, central, precentral y del surco circular anterior. También, en 80% de los hemisferios, ellas drenan el giro corto medio y el ápice de la ínsula. Las venas fronto-sil- vianas, en la mayoría de los hemisferios, drenan para la vena silviana superficial. Entretanto, en los hemisferios en los cuales no drenan para esa vena, ellas se vacían en la vena de Trolard que confluye para el seno sagital superior. Ellas hacen más anas tomosis con las venas insulares que con las venas pa- rieto-sylviana y temporo-sylviana. Las venas parieto-silvianas acostumbran a drenar el giro poscentral y el lóbulo parietal inferior. En los hemisferios, contribuyen también en el drenado del giro largo anterior y del surco insular central. Ellas se vacían en la vena sil- viana superficial o en las venas que entra en el seno sagital superior, prácticamente con la misma frecuencia. Las venas temporo-silvianas drenan una porción ma- yor de que las venas fronto-silvianas y parieto-silvianas, correspondiendo un área que va desde el polo temporal hasta la parte posterior final de la incisura lateral. Ellas contribuyen también en el drenado venoso del giro largo posterior y del límite inferior del surco. En 15% de los he- misferios, ellas drenaron para la vena silviana superficial. Y en el resto, ellas se vaciaron tanto en la vena silviana su- perficial como en la vena de Labbé. La ínsula es drenada principa lmente por el sistema ve- noso profundo, el cual ésta representado por las venas insulares y por la vena cerebral media profunda. Entre tanto, en algunas áreas, ella puede ser drenada por las tri- butarias de la vena silviana superficial. Las venas insulares desembocan predominantemente en la vena cerebral media profunda. Éstas, tienen anastomosis con la vena silviana superficial en la mayoría de los hemisferios estudiados. Segund Tanriover y col.,[ 55 ] el drenado de la ínsula puede ser clasificada en tres grupos, de acuerdo con el sistema ve- noso para el cual el área de la ínsula drena: superficial, pro- fundo y de transición. El grupo clasificado como de tran- sición drena tanto para el sistema venoso superficial como para el sistema venoso profundo, drenando predominante- mente al primero. El grupo que drena para el sistema ve- nos o profundo corresponde al área del limen, surco circu- lar inferior, giros largos y surco central. El sistema venoso superficial drena principalmente el giro corto medio y el ápice da ínsula. La zona de transición incluye el giro corto anterior y posterior, y el límite anterior del surco. Las venas insulares reciben el nombre de acuerdo con el área que ellas drenan: anterior, precentral, central y pos- terior. La vena cerebral media profunda, formando parte del sistema venoso profundo, es formada por la unión de las venas insulares en el área del limen. Son generalmente las venas insulares anteriores, precentral, centrales y poste-riores que hacen parte de la formación del tronco trans- verso común. DISCUSIÓN La ínsula, o también llamada isla de Reil, es considerada un lóbulo cerebral que durante su desarrollo no evoluciono, siendo recubierta p or los lóbulos frontal, temporal y parietal. Ella es visualizada separando los labios del surco lateral (surco de Silvio). Es una estructura de forma cóni- ca que se encuentra recubriendo el clastrum y el putamen. Sus funciones todavía no están claras y elucidadas. Se cree que la ínsula forma parte del sistema paralímbico y pueda tener funciones viscerales, motoras y sensoriales; y acción sobre las áreas motora, vestibular y del lengua- je.[ 2 , 5 , 6 , 10 ] Ella también puede ejerc er un papel importante sobre la función cardíaca, arritmias y regulación hormonal.[ 5 , 12 , 17 , 21 ] La ínsula se torna una región anatómicamente importante a ser estudiada por ser un local posible de patologías, como tumores, malformaciones vasculares, infarto y hemorragias cerebrales; siendo así, esencial el conocimiento sobre la vascularización de esta área para la realización de cirugías.[ 47 , 51 , 52 , 55 - 57 , 62 - 66 ] Relaciones anatómicas La ínsula es una porción invaginada del córtex cerebral, localizada en la base de la incisura silviana. Se encuentra recubi erta lateralmente por los opérculos fronto-orbital, fronto-parietal y temporal. Una vez que la cisura Silvia- na es abierta, los giros insulares se vuelven claramente vi- sibles. Constituye la parte invaginada del córtex cerebral, que abarca el claustro y los ganglios de la base y hacen parte del bloque central (ínsula, núcleos de la base, capsu- la interna y tálamo), siendo su escudo externo.[ 47 ] La irrigación arterial es realizada a partir de la arteria cerebral media y el drenado venoso es realizado por inter- medio de la vena cerebral profunda. También, ella se re- laciona con las arterias lentículo-estriadas laterales y gan- glios basales. Pequeños ramos oriundos del segmento M2 realizan la irrigación de sangre necesaria para la ínsula y tumo- res insulares. La mayoría de las arterias insulares no irán después del claustro, por lo tanto, ellas pueden ser sacri- ficadas durante la cirugía. Existen, algunos vasos fre- cuentemente originados por los ramos M2 más poste- riores que también realizan la irrigación a partes de la cápsula interna.[ 56 , 57 ] Daños a lo largo de esos vasos per- forantes pueden ser una causa para déficit postoperatorio (hemiparesia) debido al compromiso de la pierna poste- rior de la cápsula interna.[ 42 , 57 ] Moshel et al.,[ 42 ] determina- ron la posición de las arterias lenticuloestriadas por me-dio de la utilización de angiografía en el preoperatorio para evaluar si estos vasos estaban dislocados medialmen- te por la fase medial del tumor insular o si estaban en el interior del tumor. Pacientes con tumores insulares que estaban situados lateralmente a las ALLss obtuvieron mejores resultados neurológicos y una mayor ocurrencia de resección total de que aquellos con tumores que se extienden medial a las LLAs. En nuestra serie la simple localización de tumor con padrón infiltrativo por encima de la substancia per- forada anterior contraindica la resección del componente tumoral en esta topografía. De acuerdo con Yasargil, el cirujano debe estudiar, ex- plorar y focalizar con precisión todos los aspectos da ci- sura Silviana antes de iniciar la disección de ésta. A la información recogida sobre las variaciones de la cisura sil- viana y de la cisterna silviana, estas pueden ser útiles, exi- giendo un ajuste de estrategia quirúrgica y de abordaje en cada caso particular.[ 62 - 66 ] Funciones de la ínsula Como parte del mesocórtex o sistema paralímbico, la ínsula conecta el allocortex al neocortex.[ 33 ] A causa de las numerosas conexiones con los ganglios de la base, cápsula interna, tálamo, sistema límbico y neocórtex, varias funciones son acreditados a la ínsula, entre tanto una función más precisa permanece desconocida.[ 5 ] Con varias cone-xiones neurales, la ínsula es considerada al mismo tiem- po una zona visceral sensorial con conexiones desde las áreas motoras primarias y complementares, hasta el siste- ma vestibular, somato-sensorial, auditivo y áreas del len- guaje. La ínsula puede ser asociada a la memoria, con- ducción, afectividad y comportamiento.[ 5 ] En cuanto a las divisiones de la ínsula, la ínsula anterior decodifica in- formaciones relativas a la representación del cuerpo y ex- periencias emocionales, y procesa estímulos olfativos y gustativos. La ínsula posterior, procesa la información re- lativa al dolor, temperatura y tacto.[ 5 ] Duffa u et al.[ 5 , 9 - 11 ] rela- taron la ocurrencia de anartria o anomia cuando el córtex insular dominante fue estimulado en cinco pacientes du- rante la cirugía insular de glioma de bajo grado.[ 9 ] CONCLUSIÓN La anatomía microquirúrgica del lóbulo de la ínsula y su estudio por el método tridimensional trae una visión más realista sobre las relaciones neu rales y vasculares de esta región. La correlación anatómica con las cirugías de tumores en esta región es una importante herramienta para la evaluación de esta anatomía distorsionada por la enfermedad. Declaration of patient consent Patient's consent not required as there are no patients in this study. Financial support and sponsorship Publication of this article was made possible by the James I. and Carolyn R. Ausman Educational Foundation. Conflicto de interés Ninguno para declarar. COMENTARIO Los autores nos ofrecen en esta primera entrega (Parte 1) acerca del "Lóbulo de la ínsula", un trabajo de descripción anatómica microquirúrgica de esta región, a través de disecciones cadavéricas y su documentación ut ilizando metodo- logía de impresión tridimensional anaglífica estereoscópica. Se destaca la calidad de la iconografía, y la pormenorizada descripción de la anatomía topográfica y - fundamental- mente - de la vascularización de la ínsula de Reil, en una comunicación ordenada y completa, que adquiere perfectamente la trascendencia de un Capítulo de texto o Atlas anatómico. El estudio de la anatomía microquirúrgica del lóbulo de la ínsula por un método tridimensional nos trae una representación más precisa y realista sobre su estructura, y sus relaciones neurales y vasculares; auspiciando su mejor comprensión. Asimismo, se agregan elementos discusivos sobre las relaciones anatómicas de este lóbulo, como así también de sus funciones, a la luz de la evidencia actual disponible. Felicitamos a los autores, por la elaboración y entrega de este reporte, que se constituirá - sin lugar a dudas - en una referencia obligada sobre el tema. Claudio Centurión Sanatorio Aconcagua. Córdoba. COMENTARIO En el presente trabajo los autores realizan una miinuciosa descripción de la insula incluyendo sus relaciones vasculares tan complejas basadas en disecciones microquirúrgicas que comparten generosamente a través de fotografías propias. La extensa descripción anatómica demuestra un gran conocimiento de este lóbulo tan complejo e importante respecto a sus relaciones anatómicas. Felicito a los autores por la calidad del artículo y por la generosidad en compartir sus co- nocimientos. Romina Argañaraz Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. C.A.B.A. References 1. Beez T, Boge K, Wager M, Whittle I, Fontaine D, Spena G. Tolerance of awake surgery for glioma: A prospective European low grade glioma network multicenter study. Acta Neurochir (Wien). 2013. 155: 1301-8 2. Bertani G, Fava E, Casaceli G, Carrabba G, Casarotti A, Papagno C. Intraoperative mapping and monitoring of brain functions for the resection of low-grade gliomas: Technical considerations. Neurosurg Focus. 2009. 27: E4 3. Claus EB, Horlacher A, Hsu L, Schwartz RB, Dello-Iacono D, Talos F. Survival rates in patients with low-grade glioma after intraoperative magnetic resonance image guidance. Cancer. 2005. 103: 1227-33 4. 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